2e Cross de Combe Noire

Fiche d'inscription (site www.frasne.net)


Nom : ...............................................	Prénom : ...............................

Adresse : ......................................................................................................

Code postal : ...........   Ville : .......................................................

Licencié FFA, FFS, FFTRI :    OUI     -    NON

Si oui : 	Nom du club : ...............................................
	Numéro de licence : .....................................

Si non, fournir un certificat médical.

Année de naissance : ............       Sexe :  F  -  M

Course choisie :      Jeunes  -  5,5 km     -  11 km

Droits d'inscription : Jeunes = 2 euros     5,5 km = 6 euros     11 km = 9 euros

A renvoyer à 
Philippe ALPY
(Cross de Combe Noire)
rue du Clos Deland
25560 FRASNE